Seguimos hoy con la segunda parte de las tres que compondrán esta serie de blogs para que aprendas todo lo que debes saber sobre las lesiones de tobillo, en concreto los esguinces de los ligamentos externos. Sólo recordarte que en la primera entrada hablé de qué es un esguince, cuál es su mecanismo lesional y cómo lo valoramos y diagnosticamos en fisioterapia.
Dicho esto, quiero aclarar un término que aparecerá justo ahora: alta médica, y alta deportiva. El alta médica es la que recibes cuando la lesión está recuperada bajo unos estándares de funcionalidad que valoran actividades cotidianas y laborales, mientras que el alta deportiva es la que te dan cuando superas unos estándares de funcionalidad que se adaptan a las necesidades específicas de cada deportista y su disciplina.
Ahora sí, empezamos!
PRONÓSTICO DE RECUPERACIÓN
Abordaré primero el pronóstico de recuperación y trataré tres dudas frecuentes:
Los tiempos orientativos para el alta médica, los períodos estándar para el alta deportiva y una pequeña parte dedicada a posibles secuelas o complicaciones.
Parafraseando la primera parte de esta trilogía: “Por definición, un esguince es una lesión de ligamentos y tiene varios grados de gravedad, cada uno con sus características respecto a la funcionalidad y a los síntomas”. Y mencioné que había hasta cuatro grados según qué autores, de los cuales dejaré apartado al grado 4 porque requiere de una intervención más compleja y muy larga de explicar. Vamos a ello:
- Grado 1: El pronóstico de una lesión de grado 1 es muy favorable, de hecho no requiere de baja médica y en algunas ocasiones tampoco es necesaria la baja deportiva estricta. Es una lesión leve, y suele ocasionar el cese de la actividad deportiva entre 3 y 10 días, al menos parcialmente. Habrá incluso casos en que se puede seguir con la actividad deportiva, pero modificada según cada situación. No suele presentar complicaciones de ningún tipo, y como mucho la secuela que puedes encontrar en algunas ocasiones es que la inflamación perdura varios días más allá de la recuperación y la ausencia de síntomas, así que no tienes que preocuparte por ella, acabará desapareciendo.
- Grado 2: Este caso ya es un tanto más complejo, pues abarca un amplio espectro de presentaciones clínicas e incluso un mismo paciente puede tener dos veces una lesión de grado 2 y que una experiencia sea totalmente diferente a la otra. Generalmente, las lesiones de grado 2 se espera que estén recuperadas entre 2 y 5 semanas. Sí, es muy variable, pero personalmente a los esguinces de grado 2 que son más leves, en los que la previsión es de 2 o 3 semanas de baja, me gusta llamarlos esguinces de “grado uno y medio”. En estos esguinces de grado “uno y medio” no suele ser necesaria la baja médica, pero lo normal es tener un período de cese completo de la actividad deportiva e introducir modificaciones para el día a día. Puede presentar complicaciones y secuelas tras la recuperación, tales como: edema óseo, malfunción articular, inestabilidad articular dinámica real o subjetiva, debilidad muscular o incluso una inestabilidad crónica de tobillo. Todas ellas son tratables en mayor o menor medida, y a veces pueden hacerte estar más tiempo de baja deportiva.
- Grado 3: El grado 3, si recuerdas del post anterior, es una lesión severa sin excepción. En ocasiones, incluso requiere de una intervención médica avanzada, casi nunca quirúrgica, pero sí suele requerir de una inmovilización. Por ello, se da la baja médica. Para estar recuperado bajo los estándares del alta médica, pueden pasar de 4 a 8 semanas, y para el alta deportiva pueden pasar 2 o 3 semanas extra dependiendo del caso. Las secuelas corresponden a las mismas que en el grado 2, pero son más frecuentes.
TRATAMIENTO DEL ESGUINCE DE TOBILLO
El tratamiento, evidentemente, cambia en función del grado de lesión y de la funcionalidad, pero hay una máxima en todos los casos: promover el apoyo (parcial o total) del pie lesionado. De lo contrario, los tiempos de baja pueden ser más largos de lo esperado.
¿Por qué? Pues es muy simple: en ausencia de estímulo (si no hay apoyo de cargas en este caso) la musculatura se atrofia más rápidamente y los receptores sensitivos de la zona se “duermen”, y esto habrá que recuperarlo después suponiendo una tarea extra.
A partir de aquí trataremos el tratamiento dividido por las posibles pautas:
- Inmovilización: Es un recurso cada vez más en desuso, por sus múltiples desventajas. La inmovilización rígida (yeso o bota de Walker) reduce y mucho las cargas a las que podemos exponernos, porque es la propia inmovilización rígida que las absorbe. Solamente se utiliza en esguinces de grado 3 o 4 y según el caso, tampoco es necesaria. La inmovilización semirrígida con tape o tensoplast puede ser una buena opción en lesiones de grado 3 o lesiones de grado 2 que sean severas, porque permite apoyar sin eliminar la carga, pero sí aumenta la estabilidad mientras los ligamentos se están recuperando.
- Crioterapia (terapia de frío): Está aconsejada en cualquier tipo de lesión de tobillo, sobre todo en las primeras 48-72 horas, ya que ayuda a moderar el dolor, la inflamación y el hematoma, pero sin influir en el procedimiento propio del cuerpo. Más allá de las 72 horas tras la lesión, ya no suele ser recomendable.
- Medicación: Especialmente frecuente el uso de ibuprofeno (u otros antiinflamatorios de tipo AINE) y el paracetamol, siendo este principalmente analgésico. La evidencia reciente muestra superior el paracetamol, ya que el ibuprofeno tiene mayor probabilidad de efectos secundarios como úlceras gástricas y puede prolongar la inflamación más de lo necesario debido a su manera de actuar. Si has de tomar alguno de los dos, toma un paracetamol sólo cuando sea estrictamente necesario por el dolor, no es necesario seguir la pauta de “uno cada 6-8h”.
- Ejercicio multimodal: Por ejercicio multimodal me refiero a ejercicios de estabilidad, ejercicios analíticos de fuerza y ejercicios de fuerza multiarticulares (más generales). Son la actuación terapéutica con más respaldo científico para una óptima recuperación sin secuelas. Por un lado, los ejercicios de fuerza multiarticulares o generales, te servirán para mantener la condición física y muscular general (ejercicios como la sentadilla o el peso muerto si puedes apoyar bien el pie, o en su defecto, sus variantes a una sola pierna, entrenando la pierna sin lesión, ahora lo explico). Por otro lado, los ejercicios analíticos sin carga, como ejercicios con goma, con fitball o con resistencia manual, te ayudarán a mantener la fuerza de la musculatura específica de la zona. Finalmente, los ejercicios de estabilidad que requieren del apoyo del pie, primero estable y luego haciéndolos más complejos, te serán muy útiles en fases medias o finales de la recuperación para mejorar el retorno al deporte y reducir las secuelas vinculadas a la inestabilidad articular.
- Electroterapias varias: Este grupo es acerca de las terapias que en muchas ocasiones se utilizan en procesos de rehabilitación mediante la seguridad social u otros servicios médicos que atienden a masas. La magnetoterapia, la terapia por corrientes (típicamente el TENS), la termoterapia mediante infrarrojos o microondas… Son terapias con poca evidencia y no son la manera más adecuada de tratar lesiones de este tipo.
PREVENCIÓN DE LOS ESGUINCES
La prevención de lesiones es un aspecto realmente complejo, ya que contempla múltiples escenarios, previos y posteriores a una posible lesión anterior. En el caso que nos ocupa con los esguinces de tobillo:
- Historial previo de lesiones del mismo tipo y su recuperación
- Mecanismo lesional
- Actividad física y/o deportiva habitual
- Estado de forma física
- Adaptaciones morfológicas y funcionales del pie, la rodilla, la cadera e incluso la columna vertebral
- Otros condicionantes variables: edad, hábitos, descanso, situación emocional/psicológica, déficits alimentarios, medicación, kinesiofobia…
Dicho esto, hay factores que son controlables y modificables y otros en los que no se puede actuar. Para centrarnos en los que sí podemos influir, nuestra mejor herramienta es el estudio analítico y el ejercicio físico específico, te explico:
Es muy distinta una persona que haya tenido ya lesiones de este tipo, de mayor o menor severidad, respecto a una persona que esté experimentando un esguince por primera vez.
El mecanismo lesional suele ser o bien por una torcedura o bien causado por una agresión externa (como un golpe o un pisotón de un participante del deporte), y en el primer caso si se puede intervenir, pero en el segundo poco puede ayudarte la prevención.
No son los mismos gestos deportivos típicos en un futbolista que en un golfista, con lo cual las adaptaciones que hemos de buscar en cada uno de ellos son diferentes, aunque se trate de la misma lesión.
También es muy diferente tratar con una persona no deportista que se ha hecho la lesión en su escenario cotidiano que tratar a un deportista de nivel amateur, o tratar a un deportista de alto rendimiento, ya que las exigencias son diferentes.
Finalmente, hay que tener en cuenta factores adaptativos de cada persona a cada actividad, posibles inestabilidades locales, posibles déficits focales de fuerza, alteraciones de articulaciones que trabajan en sinergia con el tobillo…
Elaborar un plan de prevención de tobillo es algo que lleva mucho tiempo de análisis, mucho tiempo de planificación y mucho tiempo de correcciones in-situ durante la ejecución del mismo programa, tal vez incluso con cambios en la dirección de algunos de los factores a tener en cuenta en el tratamiento para la prevención de la lesión.
Esta ha sido la segunda entrega, y para la semana que viene te tengo preparada la última de esta serie, en la que trataré posibles alteraciones que pueden afectar a la misma zona y hay que saber diferenciarlas respecto a un esguince de tobillo, porque tienen diferentes implicaciones en el diagnóstico, el tratamiento y pronóstico y la prevención de las mismas.
Recuerda que me gusta que me compartas qué experiencias has tenido en la recuperación de un esguince de tobillo, y si te ha gustado, agradezco que lo compartas con tus amigos o con conocidos que tal vez puedan estar lesionados. Estoy seguro que les será de ayuda.
¡Nos vemos la semana que viene!