La evaluación del hombro no es sencilla, y va ligada a la complejidad de la propia articulación. Aún así, hay maneras de comprender el funcionamiento articular y poder sacar buenas conclusiones de orientación diagnósticas para que los pacientes tengan una óptima recuperación.
Hablé del hombro anteriormente, sobre el hombro congelado y también de lesiones típicamente deportivas, como el SLAP y el Bankart.
Veamos lo que dice la actualidad científica al respecto.
EL DOLOR DE HOMBRO
El dolor de hombro puede venir desde la zona cervical, la zona dorsal y las articulaciones del hombro.
Ya no solamente de estructuras articulares o musculares, sino también de origen neural. Los miotomas y los dermatomas pueden jugar un importante rol en el dolor de hombro, y en función del gesto doloroso o la región afectada, puede ser un miotoma/dermatoma cervical o torácico superior.
Los reflejos tendinosos también se pueden ver afectados, así como los reflejos patológicos si se presenta una posible afectación neurológica (reflejo de Hoffmann, reflejo supinador invertido).
También se puede evaluar modificando síntomas mediante la estabilización externa de la escápula o de la clavícula, no para encontrar la fuente del dolor, pero sí que puede servir para saber por dónde orientar el tratamiento.
Combinar esto, con la diferenciación de banderas rojas y con tests tradicionales diagnósticos y pruebas complementarias de imagen, si son necesarias (especialmente la ecografía en muchos casos) puede dar un diagnóstico preciso y con ello aplicar un tratamiento óptimo e individualizado para tu paciente.
LOS TEST «TRADICIONALES»
Los test de Jobe, de Neer, de O’Brien, etc. son pruebas de evaluación de lesiones de hombro que intentan distinguir la posible causa del dolor. Vamos a examinarlas según lo que dice la evidencia científica actual.
Los test de Neer y de Hawking-Kennedy, para pinzamientos humerales en particular, son pruebas inespecíficas y bastante sensibles, mientras que el test de Jobe sí es específico, pero bastante poco sensible. Esto significa que los primeros (al ser sensibles y detectar fácilmente la lesión) tienen bastante riesgo de falsos positivos y el siguiente tiene un riesgo alto de falsos negativos (al ser específico y descarta otras lesiones).
Estas pruebas para lesiones inespecíficas subacromiales, combinadas, pueden dar resultados más o menos aceptables, pero no son recomendables como única intervención diagnóstica.
Los test de evaluación de la inestabilidad, es decir, el de aprensión, el de liberación y el de recolocación, son relativamente fiables para estas inestabilidades sin luxación completa.
La lesión del tendón proximal del bíceps se puede evaluar de manera específica con los test de Yergason y de Speed, sin embargo son poco sensibles y pueden dar falsos negativos.
Comprehensive Examination of the Athlete’s Shoulder – PubMed (nih.gov)
Sin embargo, la evidencia sobre estas pruebas es muy heterogénea y no se recomienda su aplicación aislada, sino en forma de «cluster» o batería de tests, para que se cubran unos a otros en cuanto a sus defectos y ventajas.
En resumen, las pruebas clínicas pueden resultar útiles, pero hay que ser crítico con los resultados obtenidos, pues no son del todo fiables y no deben ser en ningún caso la única herramienta de evaluación que utilicemos con nuestros pacientes.
EL MANGUITO ROTADOR
Y llegamos al manguito rotador! El «gran culpable» de los problemas de hombro. ¿Realmente está (casi) siempre involucrado?
Es frecuente que el manguito rotador cause problemas, especialmente cuando hay dolor en movimientos por encima de la cabeza.
Sin embargo, como mencioné anteriormente, el dolor de hombro puede venir referido de las cervicales, de las dorsales, de vísceras u otras patologías del hombro.
Muchas veces, el manguito rotador da problemas derivados de una mala adaptación de las cargas aplicadas al mismo. Por ejemplo, en atletas overhead (halterófilos u otros levantadores de peso, lanzadores, etc) es una fuente habitual de síntomas.
Las teorías sobre las lesiones del manguito
Aunque desde hace muchos años se considera que la lesión viene principalmente provocada por el roce de los tendones con la bursa y el acromion, no se ha demostrado que esto sea una causa real directamente relacionada. De hecho es más frecuente que las lesiones del manguito sean por degeneración o sobreuso puramente, más que por fricción.
También se ha apreciado que las lesiones son más frecuentes en las fibras cercanas a la articulación, porque toleran peor las cargas tensiles.
Se ha propuesto una clasificación con tres subcategorías para el dolor de hombro relacionado con el manguito rotador, siendo estas una lesión irritable (reactiva), una lesión no irritable (latente) y una lesión avanzada (habitualmente son roturas masivas sintomáticas del manguito rotador). Cada subgrupo reacciona mejor a un tratamiento específico, pero el tratamiento conservador puede lograr resultados funcionales óptimos en el 75% de los casos.
Rotator cuff related shoulder pain: Assessment, management and uncertainties – PubMed (nih.gov)
De hecho, según Gill y colaboradores, la forma del acromion y sus osteofitos son secundarios a las tracciones del ligamento coracoacromial, no una variante anatómica, pero pueden considerarse «hallazgos normales» en algunos pacientes. Este ligamento es abundante en fibras nociceptivas, y se le ha de prestar especial atención como potencial fuente del dolor.
Dicho esto, para la evaluación del manguito rotador, lo más adecuado es la ecografía, pero aquí el test de Jobe y el signo del brazo caído son relativamente fiables para evaluar el supraespinoso. Para las lesiones más localizadas en el infraespinoso, las pruebas básicas de fuerza y el retraso de la rotación externa son bastante útiles en la práctica.
Para evaluar el redondo menor, el signo del «hornblower» es bastante fiable por su especificidad y sensibilidad. Y para el subescapular, lo principal es la evaluación de la fuerza en rotación interna.
El Proceso de Modificación de Síntomas del Hombro
Los test clínicos son poco fiables y han de utilizarse para orientar el potencial origen de los síntomas, no como confirmación diagnóstica. Y el diagnóstico por imagen sin una exploración clínica puede revelar hallazgos que no sean significativos, como el recién explicado osteofito acromial.
Debido a esto, se ha propuesto la evaluación del hombro mediante el SSMP (Shoulder Symptom Modification Procedure, o proceso de modificación de síntomas del hombro) como procedimiento evaluativo, y aunque se ha visto que tampoco es especialmente preciso, puede ser útil como complemento de orientación diagnóstica.
Evalúa básicamente diferentes áreas relacionadas con el hombro, modificando la manera de trabajar de la escápula, la clavícula, etc. para orientar cuál puede ser la restricción funcional que pueda causar dolor.