Guía de lesiones del Ligamento Cruzado Anterior

Habiendo hablado la semana pasada acerca de la anatomía y las funciones del Ligamento Cruzado Anterior y sus relaciones con otras estructuras, hoy te hablaré de la prevención de lesiones de LCA mediante la comprensión de los factores de riesgo y el mecanismo lesional, y al final tienes un regalo acerca del tema de hoy.

Sólo te digo que hay tanta información y de tanta calidad, que hoy he tenido que hacer un apartado especial para mencionar los estudios (y aún así hay menos de la mitad de los que he utilizado…).

¡Vamos allá!

¿Qué son los factores de riesgo?

Vamos con los factores de riesgo primero. Estos son como condicionantes que predisponen a una persona a padecer una lesión, enfermedad… pero no significa que por cumplir uno de estos factores vayas a padecer dicha condición.

En el caso que nos ocupa, siempre se ha dicho que el valgo dinámico es uno de los mayores factores de riesgo a tener en cuenta cuando hablamos de lesiones de ligamento cruzado anterior, y hoy te voy a hablar sobre la certeza de esta afirmación y qué otros factores pueden ser diferenciales dentro de lo que se puede controlar.

Esta última frase te ha dado una pista: hay factores de riesgo que podemos controlar llamados modificables y hay factores de riesgo no controlables, o no modificables. En resumen, los no modificables son la edad, el sexo, la regulación hormonal, lesiones previas u otras condiciones de salud y la anatomía (por ejemplo de la inclinación tibial), entre otros.

Los importantes son los modificables: la fuerza y la condición física general, la biomecánica, la técnica deportiva, etc.

Vamos a por ellos.

Profundizando en el mecanismo lesional: biomecánica y musculatura

En el artículo previo a este, mencioné que el mecanismo lesional más habitual es la translación anterior tibial sumada a una rotación externa de la tibia. Esto es cierto pero, ¿cómo se llega a este gesto?

Antes de empezar a desgranar punto por punto, ten en cuenta que te hablo de acciones deportivas SIN CONTACTO (que es el mecanismo más frecuente), no de acciones cotidianas como caminar.

Mediante el análisis de vídeo que se estudia en esta revisión (1) se han observado distintos patrones que llevan a este movimiento en la rodilla, y los resumiré de abajo a arriba (desde el pie hasta el tronco). Esto te va a ser tremendamente útil para que entiendas cuáles son los puntos a tener en cuenta en un protocolo de prevención de lesiones de rodilla, pero en especial de ligamento cruzado anterior.

El pie

El pie condiciona enormemente todo el movimiento del cuerpo. En el caso de lesiones de LCA, se ha apreciado que es más frecuente que los atletas se lesionen el ligamento cruzado cuando apoyan con el pie plano o con el retropié (la parte posterior del pie), en lugar de absorber el movimiento con la zona anterior. Esto hace que el pie esté más clavado en el suelo y altera los puntos de giro y las palancas del cuerpo respecto a la rodilla, y también las acciones musculares que se llevan a cabo para absorber las fuerzas reactivas del suelo y que no haya movimientos anómalos.
El tobillo también es fundamental, porque es el que sigue la cadena de absorción del impacto. Se ha visto que las personas con un déficit de flexión dorsal (traer la punta del pie hacia arriba) tienen más probabilidad de sufrir una lesión de LCA. No sólo teniendo en cuenta la flexión dorsal medida de forma pasiva, sino la capacidad de hacer flexión dorsal en el momento oportuno cuando hay un contacto con el suelo. Es decir, si tienes una movilidad completa en la flexión dorsal, pero tu cuerpo no la gestiona de la manera adecuada, puedes tener ahí un punto crucial a mejorar.
Además, tanto el pie como el tobillo condicionan el funcionamiento del tríceps sural (gemelo y sóleo). En muchas ocasiones, los investigadores han analizado la función del gemelo (porque trabaja como movilizador y estabilizador de la rodilla) pero se dieron cuenta que es posible que el gemelo, en estos movimientos, haga de sinergista (ayudante) del cuádriceps, empujando la rodilla hacia adelante por sus palancas internas. Con esto observaron, que el músculo importante en estas acciones es el SÓLEO, ya que su función es, aunque no cruce la rodilla, absorber y disipar las fuerzas reactivas que provienen del suelo, es como un amortiguador.

Hasta aquí, ya sabes que el pie, el tobillo y el sóleo son un trío fundamental para absorber las cargas antes de que lleguen a la rodilla. Pero hay más manteca más allá de estos tres amigos.

La rodilla

Pasamos a la rodilla. Aquí hay un marrón tremendo: los isquiosurales, el cuádriceps, el poplíteo, el ya mencionado gemelo, incluso el grupo de musculatura glútea (hablaré de ella en la cadera), además de los meniscos y los propios ligamentos y su estructura ósea y capsular. Te hablé de los ligamentos en la publicación anterior, así que hoy me centraré en la musculatura y la articulación.

Quiero empezar por aclarar lo que te prometí al inicio: el valgo dinámico de rodilla. En la revisión que te he comentado antes, no se observó mucha diferencia en el valgo de rodilla ANTES del momento lesional, que se estima que sucede entre 17 y 50 milisegundos tras el contacto con el suelo, pero sí hay diferencia DESPUÉS de la lesión, alrededor de los 70 milisegundos. Esto no significa que el valgo que hay en la rodilla antes de la lesión no sea importante, pero hay otros factores a tener en cuenta que tienen más peso.
El poplíteo es un estabilizador de la rodilla, en especial en la rotación externa de la tibia (ya mencioné que es uno de los gestos incluidos en el mecanismo lesional más habitual). Sin embargo, es un músculo pequeño. Es muy útil, pero por si solo es incapaz de sostener todas las fuerzas que llegan a la rodilla, así que requiere que los compañeros (de los que te acabo de hablar) que están más abajo hagan su trabajo.
El grupo isquiosural es el grupo más potente a la hora de frenar directamente la translación anterior de la tibia, el otro gesto que se incluye en el mecanismo lesional. Es sobre todo eficaz cuando la rodilla está flexionada alrededor de 20-30º, luego te explicaré la importancia de este dato porque es fundamental.
El “dichoso” cuádriceps. Siempre se le culpa de ser el principal encargado de desplazar la tibia hacia adelante, pero esto pasa cuando hay fallos en la biomecánica del movimiento y en la técnica deportiva. Es muy capaz de provocar esa translación tibial anterior sobre todo cuando la rodilla está flexionada por debajo de 20-30º, es decir, cuando está más estirada.
¡Anda! Aquí hay dos cosas que llevan al mismo punto: con la rodilla relativamente estirada, los isquiosurales son ineficientes y el cuádriceps está deseando hacer su trabajo de estirar de la tibia hacia adelante. Tal vez, más que el propio cuádriceps, el problema está en toda la cadena cinemática que conduce a esta posición en la rodilla. El encargado de que esto funcione de manera armónica es… sí, el conjunto de pie, tobillo y sóleo.

Y esto, ¿por qué? Pues en este estudio (2), se observó en los vídeos que desde el momento de contacto inicial hasta que se produce el pico de las fuerzas reactivas del suelo, el conjunto pie-tobillo flexiona hasta tres veces más rápido que la rodilla (en el sentido de la flexión plantar) cuando el apoyo es correcto, con la parte delantera del pie, facilitando la absorción y disipación de dichas fuerzas del suelo.

La cadera y el tronco

Principalmente, los ángulos articulares y la musculatura glútea, son los que más relación tienen con las lesiones de LCA.

El conjunto glúteo se encarga de evitar ese valgo de rodilla, que como he mencionado, tal vez no es el mecanismo lesional más importante, pero sí que es un factor más que suma a toda la cadena lesional.
En cuanto a los ángulos de la articulación, se ha observado que cuando el contacto del pie es con la parte posterior o con el pie plano, la rodilla flexiona algo menos y la cadera flexiona en exceso pero con el cuerpo echado hacia atrás, lo que hace que haya más peso por detrás de la rodilla y aumenten las fuerzas internas en la articulación de la rodilla, facilitando que se sobrepase la capacidad de trabajo del LCA.

Todas las condiciones ya mencionadas son, en su mayoría, desencadenadas por un mal funcionamiento del conjunto pie-tobillo, pero nos falta entender qué pasa en el tren superior.

Normalmente se ve el tronco más inclinado lateralmente en las personas que se lesionan, pero sobre todo es importante destacar que en las mujeres hay mayor inclinación de tronco que en los hombres lesionados, así que puede ser otro factor a sumar a todos los que ya hemos desgranado.

Los ratios de fuerza en las lesiones de Ligamento Cruzado Anterior

Principalmente se habla siempre de tres proporciones de fuerza: la musculatura isquiosural y cuadricipital, la musculatura aductora de cadera y abductora y la fuerza de rotación interna-externa de la cadera, aunque parece ser menos importante de lo que se pensaba años atrás (3).

El más importante tal vez sea el de isquiosurales respecto a cuádriceps. De hecho, se ha observado que las mujeres tienen más tasa de lesiones de LCA, en parte porque suelen ser más predominantes de cuádriceps en el mecanismo de absorción de impactos según este estudio (4). Este mismo estudio parece justificar la mayor tasa lesional en mujeres que en hombres porque suele haber más asimetrías musculares y coordinativas, usan más la movilidad de tronco y porque parece que “delegan” más la tarea de la estabilidad al sistema articular y ligamentoso que los hombres, que se apoyan más en el sistema muscular.

Estos dos estudios (5,6) definen el alto riesgo de lesión de LCA a partir de un porcentaje de fuerza respecto al peso corporal. Si la fuerza de rotación externa de cadera es inferior al 20.3% del peso corporal, el riesgo de lesión es elevado. Por poner un ejemplo, una persona de 100Kg de peso debería ser capaz de dar un número superior a 20.3 Kg en una prueba con dinamómetro. Si la fuerza de abducción de cadera es inferior al 35.4% del peso corporal, el riesgo también parece ser mayor (siguiendo con la persona del ejemplo anterior, debería dar un número superior a 35.4 Kg). También se ha apreciado que la musculatura abductora de cadera ha de ser más fuerte que la aductora (7).

Entonces, ¿qué hay de la prevención?

Hay diferentes propuestas para la prevención de lesiones de rodilla. Una de ellas es el conocido programa FIFA 11+, que se ha demostrado en varias ocasiones que es un programa eficaz (8) pero no sin controversia, ya que la mayoría de estudios están hechos en unas determinadas condiciones y falta profundizar más acerca de su implementación a campo “real” (9).

Los programas de entrenamiento del CORE, del equilibrio y de la técnica de carrera también parecen resultar favorables en la búsqueda de la prevención de lesiones de rodilla (10,11,12).

He de concluir, que por desgracia no hay una estructura ideal para la prevención de lesiones de LCA, y seguramente no la habrá nunca, puesto que hay tantos condicionantes, modificables y no modificables, que siempre se nos escapará algo, pero con toda la información en la mano, te dejo una pequeña propuesta práctica general (no individualizada).

Propuesta para un programa de prevención de lesiones de LCA

Por un lado, sería interesante implementar el programa FIFA 11+, sobre todo en los calentamientos previos a la actividad física.

Por otro lado, hay que valorar y tener en cuenta los posibles factores de riesgo individuales, y trabajar la fuerza y la estabilidad, la técnica de carrera, la pliometría y la movilidad.

Movilidad de pie, tobillo y cadera.
Técnica de apoyo, impulso y frenada en la carrera, técnica de carrera lineal, con cambios de ritmo, cambios de dirección largos y cambios de dirección bruscos.
Pliometría y aterrizajes de saltos, a dos piernas, a una pierna, en estático, en dinámico…
Estabilidad de core, de pelvis, de rodilla…
Fuerza de todo el tren inferior, tal vez enfatizando en isquiosurales, tríceps sural y glúteos, pero sin olvidar ningún grupo muscular.

Como siempre, déjame saber tu opinión en los comentarios y comparte con tus conocidos o amigos que practiquen deporte y quieran prevenir lesiones de rodilla y de LCA. Recuerda que tienes consejos prácticos en mi Instagram, y mis opiniones acerca de lesiones en X, así que tal vez te interese seguirme en mis redes.

¡Nos vemos la semana que viene!

Ligamento cruzado anterior, guía lesional II: Mecanismo lesional, factores de riesgo y prevención