Como te comenté en la publicación de la semana pasada, hay diferentes procedimientos quirúrgicos. Hoy detallaré un poco más todos ellos, y te hablaré de la rehabilitación post operación.
He tenido que dividir en dos este artículo, principalmente por el proceso de rehabilitación. La información es de tal calidad que sería alargar demasiado este artículo para no dejar cabos sueltos, así que el sábado que viene tendrás la segunda parte del proceso de rehabilitación.
Posibilidades de operación
En el último artículo, mencioné y hablé brevemente de las opciones que se suelen utilizar en quirófano, siendo estas las plastias de tendón de cuádriceps, de rotuliano o de semitendinoso + grácil. Todas ellas con sus puntos a favor y puntos menos favorables.
Desde hace años, se investigó también la posibilidad de reconstruir el LCA roto, pero los estudios de los años 80 no fueron demasiado positivos, y esta tendencia de operar sin utilizar un injerto quedó atrás, hasta estos últimos años.
Surgió la tecnología InternalBrace®, que básicamente tiene como propósito reconstruir el ligamento poniéndole una “cuerda” de fibras de polietileno trenzadas y reforzadas, para guiar la dirección de reconstrucción del ligamento y darle un soporte extra en su función de estabilidad.
Por ahora, parece ser que el timing de la operación (hacerla pronto tras el momento lesional o meses después) no es especialmente diferencial en los procesos de recuperación (1).
No detallé mucho los beneficios ni los inconvenientes de cada metodología, así que te los recordaré aquí, con un poco más de detalle.
Pros y contras de cada procedimiento
Por lo general, hay estudios que demuestran que hay algunas diferencias según el tipo de plastia escogida, pero que no suele ser determinante en el resultado final a largo plazo (2, 3).
Tendón rotuliano y cuadricipital
Principalmente, en las plastias de tendón rotuliano y las de tendón cuadricipital, las ventajas son que hay una mejor integración de la plastia con las estructuras óseas y en su “ligamentización”.
Por contra, la cicatriz es mayor, y suele encontrarse una deficiencia en la fuerza del cuádriceps y pérdida de rendimiento en la prueba de salto a una pierna. También puede causar en algunos casos un mayor dolor en la zona anterior de la rodilla.
Tendón semitendinoso (y en ocasiones también grácil)
Por parte del tendón del semitendinoso, las virtudes son que la cicatriz es más disimulada y que es un grupo muscular con “ayudantes”: cuenta con músculos sinergistas que pueden llegar a suplir el déficit de fuerza por la extracción del tendón (el grácil, el semimembranoso, el propio semitendinoso conservando su función).
El inconveniente asociado es que, en ocasiones, la recuperación es un poco más prolongada.
InternalBrace®
La evidencia respecto a la reconstrucción del ligamento por InternalBrace todavía es escasa, así que no se pueden sacar muchas conclusiones. Por el momento, no se han descubierto puntos en contra de esta tecnología porque faltan estudios a largo plazo estudiando las tasas de recaída, complicaciones, etc. pero los efectos positivos sí que se han estudiado, sobre todo en el corto plazo:
- Por el tipo de intervención, al conservarse el ligamento, sigue funcionando como receptor propioceptivo, tal como te expliqué en la primera entrega de esta serie. (Guía de lesiones del Ligamento Cruzado Anterior I)
- Como la intervención es menos agresiva, parece que se puede llevar a cabo la rehabilitación de manera más temprana, potencialmente acortando plazos para la recuperación completa.
- Por el mismo motivo, los pacientes estudiados reportan menor dolor y disfunción asociada.
Progresión en la rehabilitación de LCA
Generalmente, podríamos dividir en cuatro fases la recuperación tras la intervención de LCA, siendo estas la fase inicial, la fase intermedia, la fase final y la vuelta al deporte que dejaré para la última de esta serie de publicaciones.
Como he mencionado en la introducción, hoy tengo que quedarme solo en fase inicial por la calidad y cantidad de contenido, porque si te lo quiero explicar todo bien, tengo que entrar en algunos detalles.
Fase inicial
Dentro de esta “segunda” fase (siendo la primera la prehabilitación de la que te hablé), se prioriza el trabajo de funciones básicas. Vayamos por partes.
Dolor e inflamación
Se debería buscar un dolor en escala EVA inferior a 5 puntos y reducir la inflamación a un 75% de la inicial en día 0.
Para el dolor, el hielo puede ser una herramienta eficaz aunque no es útil para la inflamación, y de hecho, por ahora no hay pautas claras para la mejora de la misma de una manera acelerada respecto a la evolución natural de la hinchazón.
Rango de movimiento de la rodilla
Se ha visto que la inmovilización tras la intervención no ofrecen mejoras respecto a la no-inmovilización (4, 5).
En cuanto a datos numéricos de rango de movimiento, se puede buscar llegar hasta 90º de flexión en la primera semana, y alrededor de 110º en la segunda.
En la extensión, se ha de lograr un ROM completo en la segunda semana post-intervención, y si no se consigue, se recomienda utilizar estiramientos de larga duración (6).
Para la movilidad articular, se ha visto que los ejercicios activos de movilidad son igual de eficaces que los ejercicios pasivos, pero más eficientes por su autonomía de aplicación.
Condición física general
Aquí se engloban tareas algo más complejas, como correr, tareas de fuerza funcionales menos específicas, entrenamiento del core u otras regiones corporales (como el tren superior) o incluso la introducción a la pliometría.
Para la fase inicial, cualquier ejercicio de fuerza se puede hacer prácticamente desde el día uno, siempre que no involucre movimiento o carga de la pierna operada. El tren superior, el core o incluso la pierna no intervenida, se pueden entrenar una vez el dolor no sea un condicionante psicológico para empezar estas tareas.
Las tareas como correr y saltar se inician a partir de la tercera-cuarta semana y habitualmente en piscina, así que lo dejaré para la siguiente semana.
Inhibición muscular artrogénica y fuerza muscular
La inhibición muscular artrogénica (IMA) es el mecanismo por el cual el cuerpo “desactiva” ciertos grupos musculares para proteger la articulación. La electroestimulación muscular puede ser especialmente útil en las primeras semanas, así como la combinación con ejercicios isométricos.
Para el trabajo de la fuerza muscular, se puede utilizar también la restricción de flujo sanguíneo. Expliqué más acerca de ella en la publicación anterior.
La calidad del movimiento y el control neuromuscular
Para optimizar la calidad del movimiento, hay que tener claro el concepto: es tan sencillo como tratar de conseguir que los patrones de movimiento básicos no tengan movimientos anómalos o compensatorios. Caminar de manera simétrica, control del equilibrio a una pierna, sentadilla bilateral sin desviaciones del apoyo…
Para estos objetivos, es importante el control neuromuscular, o la capacidad del cuerpo para controlar de manera óptima la coordinación entre diferentes grupos musculares, la velocidad y capacidad de activación de la musculatura objetivo, etc.
Este control neuromuscular estará mermado por la IMA, y se puede apreciar por ejemplo cuando se intenta levantar la pierna recta. Habitualmente, se puede observar que la musculatura se contrae, pero que el movimiento no es inmediato. A esto se le llama retraso de activación.
En la transición de fase inicial a fase intermedia, se ha de insistir en el control neuromuscular. Para ello, son útiles los ejercicios isométricos en las primeras semanas combinados con estimulación muscular como he mencionado en publicaciones anteriores, y también es importante el apoyo de peso en la pierna de manera progresiva y siguiendo unos criterios. Incluso se puede empezar a poner carga en la pierna en la primera semana post-IQ (7).
La marcha se ha de normalizar entre 2 y 4 semanas tras la intervención (ya en fase intermedia), y antes de dejar las muletas se ha de lograr la extensión completa y la actividad de la pierna recta sin retraso de activación. Si el dolor aumenta en 1 punto en la escala EVA y/o la inflamación aumenta 1cm después de la marcha, se debe esperar todavía en plazos de dos días.
Con estos objetivos cumplidos, más o menos inicia la fase intermedia de la recuperación, así que nos vemos la semana que viene con más información!